Ortopedia de precizie: când durerea poate fi tratată fără operație

Ecografia musculo-scheletală și procedurile minim invazive schimbă modul în care sunt diagnosticate și tratate multe afecțiuni ale articulațiilor, tendoanelor și mușchilor.

Între o durere de umăr care nu te mai lasă să dormi, un genunchi care se umflă repetat sau un deget care se blochează și intervenția chirurgicală există, în multe situații, o etapă pe care pacienții o cunosc prea puțin: diagnosticul precis urmat, atunci când există indicație, de tratamentul minim invaziv, ghidat imagistic.

Ortopedia modernă nu mai înseamnă doar consultație, radiografie și, la capătul drumului, operație. Ecografia musculo-scheletală permite medicului să vadă în timp real tendoane, ligamente, mușchi, burse și articulații, inclusiv în mișcare, iar aceeași metodă poate fi folosită pentru a ghida cu precizie acul în timpul unei infiltrații, al unei puncții sau al altor proceduri.

Diferența pare mică, dar este importantă: nu mai tratăm o zonă „aproximativ”, ci putem vedea exact structura care trebuie tratată.

Ecografia făcută chiar în timpul consultației

Pentru pacient, un avantaj important al ecografiei musculo-scheletale este că investigația poate fi făcută chiar în timpul consultației. Medicul corelează locul durerii și examenul clinic cu ceea ce vede pe ecran și poate examina articulația sau tendonul inclusiv în mișcare.

Acest caracter dinamic este, de altfel, punctul forte al ecografiei. Un tendon poate fi urmărit în timp ce alunecă, o structură poate fi comprimată, iar anumite conflicte sau modificări care apar doar la mișcare pot fi evaluate în timp real.

Ecografia nu înlocuiește însă radiografia sau RMN-ul. Fiecare investigație răspunde altor întrebări. Important este ca medicul să aleagă metoda potrivită pentru problema pacientului, nu să solicite toate investigațiile „ca să fim siguri”.

De la diagnostic la tratament, pe același ecran

Unul dintre cele mai importante progrese este utilizarea ecografiei nu doar pentru diagnostic, ci și pentru ghidarea procedurilor, de la infiltrații ecoghidate până la puncții și aspirații.

Infiltrațiile clasice se efectuează pe baza reperelor anatomice. Există însă articulații sau structuri foarte mici și situații în care anatomia este modificată de artroză, osteofite, traumatisme sau intervenții anterioare. În astfel de cazuri, precizia devine cu atât mai importantă.

În timpul unei proceduri ecoghidate, medicul poate vedea ținta, structurile din jur și traseul acului. Astfel, poate ocoli vasele și nervii și poate urmări pe ecran cum ajunge tratamentul în zona dorită. Este, într-un fel, diferența dintre a încerca să ajungi la destinație pe întuneric și a avea drumul în fața ochilor.

Ghidajul ecografic este util atât pentru infiltrații articulare, cât și pentru proceduri la nivelul burselor, tendoanelor, tecilor tendinoase sau altor structuri periarticulare.

Ce afecțiuni pot beneficia de proceduri minim invazive?

Indicațiile sunt mai numeroase decât cred mulți pacienți. Artrozele genunchiului, șoldului sau umărului, bursitele, tenosinovitele, boala de Quervain, epicondilita, tendinopatia calcifiantă a umărului, fasceita plantară, nevromul Morton, unele forme de sindrom de canal carpian, degetul „în resort”, chisturile sinoviale sau chistul Baker sunt doar câteva dintre situațiile în care ecografia poate avea rol atât în diagnostic, cât și în ghidarea tratamentului.

Nu toate aceste afecțiuni necesită infiltrații și, cu atât mai puțin, aceeași procedură. Alegerea tratamentului depinde de diagnostic, severitate, vârstă, bolile asociate, tratamentele încercate anterior și obiectivele pacientului.

Acesta este, de fapt, sensul termenului „ortopedie de precizie”: nu o procedură standard pentru toată lumea, ci alegerea tratamentului potrivit pentru leziunea potrivită.

Ce se poate injecta și de ce nu există „infiltrația bună pentru orice”

Una dintre cele mai frecvente întrebări este: „Ce îmi puneți în infiltrație?”

Răspunsul depinde de afecțiune. În anumite situații pot fi utilizați corticosteroizi, anestezice locale, acid hialuronic sau PRP – plasmă bogată în trombocite, obținută din propriul sânge al pacientului.

Aceste tratamente nu sunt interschimbabile și nu există o substanță „cea mai bună” pentru toate durerile articulare.

Corticosteroidul, de exemplu, poate fi foarte eficient în anumite procese inflamatorii, dar nu trebuie utilizat repetitiv și fără o indicație clară. Poate determina reacții locale și poate crește temporar glicemia la persoanele cu diabet. Acidul hialuronic și PRP au, la rândul lor, indicații specifice și nu trebuie prezentate drept soluții universale.

O infiltrație bună începe cu un diagnostic bun.

Mai mult decât infiltrații: ce înseamnă procedurile minim invazive

Ghidajul ecografic a făcut posibilă efectuarea în cabinet a unor proceduri care permit, în cazurile atent selectate, evitarea sau amânarea unei intervenții chirurgicale.

Un chist sinovial sau un chist Baker poate fi tratat cu puncție și aspirație sub control ecografic. Dacă o articulație conține lichid, acesta poate fi extras atât pentru ameliorarea simptomelor, cât și pentru analiză, atunci când medicul trebuie să afle dacă există inflamație, cristale sau infecție.

Un exemplu elocvent este tendinopatia calcifiantă a umărului, în care depozitele de calciu din tendon pot provoca episoade de durere foarte intensă, uneori predominant nocturnă. În cazurile potrivite se poate efectua o procedură ecoghidată numită triturație: calcificarea este abordată cu acul, fragmentată și spălată, pentru a evacua o parte din materialul calcificat.

O altă procedură este distensia capsulară pentru capsulita retractilă, cunoscută popular drept „umăr înghețat”. Prin introducerea controlată de lichid în articulație, capsula poate fi destinsă, procedura fiind urmată de recuperare medicală pentru redobândirea progresivă a mobilității.

În anumite forme de sindrom de canal carpian, infiltrația ecoghidată poate fi utilizată ca parte a tratamentului conservator. În cazul degetului în resort, ecografia permite identificarea exactă a tecii tendonului și efectuarea tratamentului local atunci când acesta este indicat.

Trebuie însă spus foarte clar: minim invaziv nu înseamnă că operația nu mai este necesară niciodată. Există rupturi, artroze avansate, compresii nervoase severe, traumatisme sau alte afecțiuni pentru care tratamentul chirurgical rămâne cea mai bună soluție. Medicina modernă nu încearcă să evite operația cu orice preț, ci să o recomande atunci când este cu adevărat necesară.

Un drum scurt de la consultație la tratament

Un scenariu pe care îl întâlnim des în cabinet: o pacientă de 50 de ani care, de câteva săptămâni, se trezește noaptea din cauza unei dureri de umăr. Antiinflamatoarele o ajută doar câteva ore, iar o radiografie făcută anterior arată o calcificare. La consultație, ecografia făcută pe loc arată exact unde se află depozitul de calciu, cât de mare este, ce consistență are și dacă bursa din jur este inflamată.

Pe baza acestor informații se poate decide, încă de la prima vizită, dacă este indicată o triturație ecoghidată, o infiltrație sau doar recuperarea medicală. Dacă se face procedura, ea este urmată de un program de recuperare pentru umăr. La mulți pacienți, durerea nocturnă se ameliorează în săptămânile următoare, fără ca drumul să treacă prin sala de operație.

Un astfel de traseu este mai simplu atunci când etapele nu sunt împrăștiate în mai multe locuri. La ReumaDiagnostic, examinarea clinică, ecografia și procedura ecoghidată pot fi făcute de același medic, ortoped cu specializare și în imagistică medicală, iar radiografia, RMN-ul și recuperarea medicală sunt disponibile în cadrul centrului. Pacientul nu mai caută separat investigații, proceduri și kinetoterapie, iar medicii care îl tratează lucrează pe aceleași imagini.

Radiografie, ecografie sau RMN? Nu sunt investigații concurente

O altă confuzie frecventă este alegerea investigației.

Radiografia rămâne foarte bună pentru oase, aliniament, fracturi, artroză și calcificări. Ecografia excelează în evaluarea tendoanelor, burselor, mușchilor și a structurilor superficiale și permite examinarea dinamică. RMN-ul oferă informații detaliate despre menisc, ligamente, cartilaj, măduva osoasă și structurile profunde.

Un pacient cu durere de genunchi nu are nevoie automat de RMN, la fel cum un pacient cu durere de umăr nu are nevoie automat de infiltrație.

Ordinea corectă este: consultație, diagnostic, investigația potrivită și abia apoi tratamentul.

Cea mai mică intervenție care poate rezolva problema

Aceasta este, poate, cea mai importantă schimbare adusă de ortopedia modernă: între „luați un antiinflamator” și „trebuie operat” există astăzi mult mai multe opțiuni.

Ecografia musculo-scheletală, RMN-ul, procedurile ecoghidate și recuperarea medicală permit construirea unui traseu individualizat pentru pacient. Uneori soluția este recuperarea medicală. Alteori, o infiltrație sau o puncție ecoghidată ori o procedură precum triturația sau distensia capsulară. Iar când leziunea o impune, soluția corectă rămâne intervenția chirurgicală.

„Ortopedia de precizie” nu înseamnă promisiunea că putem evita orice operație. Înseamnă să vedem cât mai exact ce provoacă durerea și să alegem cea mai puțin invazivă soluție care are șanse reale să rezolve problema.

Dr. Radu Chindea este medic primar ortopedie și traumatologie și specialist în imagistică medicală. Prof. univ. dr. Nicolae Sârbu este medic primar imagistică medicală cu supraspecializare imagistică musculo-scheletală. Amândoi activează la ReumaDiagnostic Galați, unde efectuează ecografii musculo-scheletale și proceduri ecoghidate în cadrul departamentului de ortopedie și traumatologie.

(P)